Ferro e magnesio: si possono prendere insieme?

Hai appena iniziato a prendere compresse di ferro per una ferritina bassa, e un flacone di glicinato di magnesio è già sul tuo comodino. La pagina del NHS sul solfato ferroso e altri farmaci suggerisce un intervallo tra il ferro e altri farmaci, e cita gli integratori di magnesio, i lassativi a base di magnesio e gli antiacidi tra i prodotti da segnalare a un farmacista. Quindi si possono prendere ferro e magnesio insieme, o bisogna rinunciare al magnesio?

Può restare. La maggior parte delle persone può assumere entrambi nello stesso giorno. La preoccupazione documentata riguarda i composti di magnesio usati negli antiacidi e nei lassativi (ossido, idrossido, trisilicato), oltre ad alcuni farmaci da prescrizione influenzati da entrambi i minerali. Non abbiamo trovato studi sull'uomo che valutino glicinato o citrato insieme al ferro: nessuna prova di un problema, ma nemmeno la prova che non esista. Un intervallo di circa due ore è un'abitudine sensata che nessuno ha testato come regola.

Come funziona l'interazione

I sali di ferro presenti nella maggior parte degli integratori, come il solfato ferroso, si sciolgono meglio in uno stomaco acido. La scheda sul ferro dell'Office of Dietary Supplements del NIH (ODS) rileva che l'acidità gastrica è importante per l'assorbimento del ferro non eme, e che i farmaci che riducono l'acidità, come gli inibitori di pompa protonica, possono diminuire l'assorbimento del ferro. Ciononostante, fino a 10 anni di utilizzo di questi farmaci non sono stati associati a un esaurimento delle riserve di ferro in persone con riserve normali.

Il magnesio di tipo antiacido agisce contro questa acidità. In uno studio di laboratorio del 1994, l'ossido e il trisilicato di magnesio neutralizzavano fortemente l'acidità, e in un test che riproduceva le variazioni di pH del tratto digerente riducevano nettamente la quantità di ferro che restava disciolto; gli autori hanno concluso che questi composti poco solubili adsorbono anche il ferro. Un sale facilmente solubile, l'aspartato di magnesio, modificava appena il pH e lasciava invariato il ferro disciolto.

L'effetto sembra quindi dipendere da cosa fa un composto di magnesio all'acidità gastrica e al ferro disciolto, non dal magnesio in quanto tale. L'ODS classifica il citrato insieme all'aspartato tra le forme che si sciolgono bene, il che suggerisce che il citrato si comporti qui come l'aspartato. Non abbiamo trovato alcuno studio che lo verifichi, né uno studio che testi il glicinato di magnesio insieme al ferro. L'ossido di magnesio è il caso più delicato, venduto sia come lassativo o antiacido sia come integratore quotidiano; il risultato di laboratorio si applica indipendentemente da cosa dichiari la confezione (vedi il nostro confronto tra glicinato e ossido).

Cosa dice la ricerca

La ricerca su magnesio e assorbimento del ferro è scarsa e per lo più vecchia di decenni.

Magnesio solubile. In uno studio tedesco del 1996, una singola dose di ferro ha aumentato il ferro nel sangue nell'arco di tre ore nella stessa misura in volontari sani, con o senza aspartato di magnesio. Si tratta di un singolo studio che misura un aumento a breve termine del ferro ematico, e l'aspartato non è né glicinato né citrato.

Antiacidi al magnesio. I dati sull'uomo sono pochi e contrastanti. In uno studio JAMA del 1986, un antiacido liquido contenente idrossido di alluminio e di magnesio non ha ridotto in modo significativo l'assorbimento del ferro, mentre il bicarbonato di sodio e il carbonato di calcio sì. Due studi di medicina d'urgenza hanno somministrato a uomini sani dosi di ferro da sovradosaggio (5-10 mg per chilogrammo di peso corporeo) per testare l'idrossido di magnesio come trattamento dell'intossicazione da ferro. In uno (13 uomini, Academic Emergency Medicine, 1998), una dose elevata somministrata un'ora dopo ha ridotto di circa il 46% l'aumento del ferro ematico nelle 12 ore; nell'altro (16 uomini, Annals of Emergency Medicine, 1999), una dose somministrata dopo 30 minuti non ha prodotto differenze significative. Nessuno dei due dice molto su un integratore preso a cena.

Un caso estremo. Un caso clinico del 2019 descrive una donna di 28 anni con anoressia nervosa che assumeva da 50 a 200 compresse lassative di ossido di magnesio al giorno, circa 10-40 grammi di magnesio: da 30 a 115 volte il limite massimo per gli integratori. Nove mesi di ferro orale non hanno risolto la sua anemia da carenza di ferro. Quando ha smesso l'uso eccessivo ed è passata al ferro endovenoso, l'anemia è gradualmente migliorata; quando l'ha ripreso, l'emoglobina è tornata a scendere. Gli autori invitavano i medici a tenere presenti i lassativi al magnesio quando un'anemia resiste al ferro orale. Un singolo caso a quella dose non può essere generalizzato a una capsula assunta prima di dormire.

Il riassunto onesto: l'unico studio sull'uomo con magnesio solubile non ha trovato alcun effetto sul ferro, e le riserve verso il magnesio di tipo antiacido si basano su chimica di laboratorio, studi di sovradosaggio contrastanti e un caso estremo. Questo giustifica il distanziamento, non l'allarme.

Raccomandazioni pratiche

Questa è la routine che suggeriamo, non un protocollo testato.

• Prendi il ferro al mattino a stomaco vuoto. Il consiglio del NHS per il solfato ferroso è 30 minuti prima di mangiare o 2 ore dopo, oppure con il cibo se disturba lo stomaco. Una dose tollerata è meglio di una saltata. La vitamina C può favorire l'assorbimento; vedi la nostra pagina su ferro e vitamina C.
• Sposta il magnesio a cena o prima di dormire. Questo da solo li tiene distanziati di diverse ore. Se si tratta di un integratore combinato calcio-magnesio, l'intervallo è doppiamente utile: l'ODS afferma che il calcio potrebbe interferire con l'assorbimento del ferro, anche se non è del tutto accertato (vedi la nostra pagina su ferro e calcio).
• Lascia il tuo multivitaminico così com'è. Uno con piccole quantità di entrambi i minerali va generalmente bene se assunto come indicato; non abbiamo trovato prove che il suo magnesio sia rilevante per il ferro.
• Tieni gli antiacidi e i lassativi al magnesio ben lontani dal ferro. Questo include il latte di magnesia e i prodotti a base di ossido o trisilicato. Chiedi a un farmacista quale intervallo ti serve, come suggerisce il NHS, e tieni un normale integratore di ossido di magnesio ad almeno due ore di distanza.
• Segnala gli effetti collaterali del ferro al tuo medico. Un lassativo al magnesio per la stitichezza da ferro aggiunge proprio l'unico tipo di magnesio su cui pesa un punto interrogativo documentato. Il medico può invece modificare la dose o gli orari; il NHS nota che un medico può suggerire l'assunzione a giorni alterni in caso di effetti collaterali.

I farmaci da prescrizione impongono i propri orari. Ferro e magnesio possono entrambi ridurre l'assorbimento di alcuni farmaci, i cui foglietti illustrativi richiedono intervalli più rigidi:

• Antibiotici tetraciclinici e chinolonici come doxiciclina e ciprofloxacina: l'ODS consiglia di assumerli 2 ore prima o 4-6 ore dopo il magnesio; il foglietto illustrativo statunitense della ciprofloxacina indica 2 ore prima o 6 ore dopo antiacidi al magnesio e prodotti a base di ferro.
• Levotiroxina: il foglietto illustrativo statunitense di Synthroid indica di non assumerla a meno di 4 ore di distanza da ferro, integratori di calcio o antiacidi.
• Bifosfonati come l'alendronato: l'ODS consiglia di tenere il magnesio ad almeno 2 ore di distanza, e anche il NHS li segnala tra le interazioni del ferro.

L'ultima parola spetta al foglietto illustrativo del tuo farmaco o al tuo farmacista.

Considerazioni sul dosaggio

Ferro: l'ODS rileva che 45 mg al giorno o più possono causare nausea e stitichezza. In piccoli studi con isotopi su donne con basso livello di ferro (pubblicati su Blood, The Lancet Haematology e Haematologica), dosi da 60 mg o più hanno aumentato l'epcidina, l'ormone che limita l'assorbimento del ferro, per circa un giorno. Assumere il ferro a giorni alterni aumentava la quota assorbita; dividere una dose giornaliera in due no. Questi studi misuravano l'assorbimento, non il recupero dell'emoglobina, quindi modifica la posologia solo d'accordo con il tuo medico.

Magnesio: il limite massimo per il magnesio da integratore è di 350 mg al giorno per gli adulti, contando integratori e farmaci ma non il cibo, secondo la scheda sul magnesio del NIH. Un eccesso tende a manifestarsi come diarrea, e le forme più spesso segnalate come causa sono carbonato, cloruro, gluconato e ossido. Le dosi lassative rientrano in un'altra categoria: un cucchiaio di latte di magnesia fornisce 500 mg di magnesio.

Chi dovrebbe controllare prima: le persone con malattie renali, poiché reni compromessi eliminano peggio il magnesio; le persone con emocromatosi, per le quali l'ODS cita raccomandazioni di evitare integratori di ferro e vitamina C; chiunque assuma ferro per mesi senza una carenza confermata, che dovrebbe fare le analisi (l'ODS rileva che una ferritina sierica sotto i 30 mcg/L suggerisce una carenza); e le persone in gravidanza con ferro prescritto, che dovrebbero seguire lo schema indicato dal medico.

Quando il ferro non funziona: informa il medico di ogni prodotto a base di magnesio che usi, antiacidi e lassativi inclusi, e di qualsiasi farmaco che riduce l'acidità; l'ODS rileva che le persone con carenza di ferro che assumono inibitori di pompa protonica possono rispondere peggio agli integratori di ferro.

Punto chiave

La maggior parte delle persone può assumere ferro e magnesio nello stesso giorno. La preoccupazione documentata riguarda il magnesio di tipo antiacido; glicinato e citrato non sono sospetti, semplicemente non sono stati studiati. Ferro al mattino e magnesio alla sera li tengono distanziati senza sforzo, e le regole di distanziamento più importanti valgono per gli antiacidi e i lassativi al magnesio e per alcuni farmaci da prescrizione.

Monitora i tuoi orari

Supplement Tracker ti permette di registrare ferro e magnesio come dosi separate in momenti diversi della giornata, con un promemoria per ciascuna. La tua cronologia mostra così se l'intervallo pianificato è stato davvero rispettato, e quando il medico ti chiede cosa prendi e quando, la risposta è sul tuo telefono.